Vaccinations

De Ariane
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Publiées et mises à jour chaque année par le Ministère de la Santé, les recommandations vaccinales sont un outil précieux pour le médecin généraliste. Il ne s'agit pas ici de réécrire ces recommandations, mais d'apporter quelques outils très pratiques, de parler de quelques difficultés rencontrées par les acteurs de terrain et l'ébauche des solutions apportées par ces mêmes acteurs de terrain lors d'échange en groupes de Pairs.

Le résultat de consultation

RC vaccination.jpg


Voici les critères d'inclusion, et l'argumentaire de ce résultat de consultation.

Préambule

Si l'on prend l'exemple de la grippe, le médecin généralist,e sensé être au centre de la prise en charge des patients, ne sait aujourd’hui plus quels sont ses patients vaccinés ou non, la vaccination réalisée en dehors du cabinet du médecin généraliste ne faisant pas l’objet d’une information au médecin traitant, une solution ou plutôt une rustine pourrait être de demander aux effecteurs (IDE, en particulier) d’informer de manière systématique quel patient a été vacciné et à quelle date.

Cette problématique va peut-être s’étendre pour d’autres vaccins, si ceux-ci sont un jour réalisés en dehors du cabinet des médecins comme il est projeté actuellement dans la future loi de santé. Malheureusement l’avenir du DMP n’est pas en mesure de fournir une perspective radieuse pour cette problématique… la création d’un carnet de vaccination électronique est pourtant évoqué dans le programme d’amélioration de la politique vaccinale 2012-2017

Au cours des discussion en groupe de pairs, la création d'un outil d'aide à la décision médicale partagée de vaccination a semblé intéressante.

Les outils

0utils officiels

Les trucs et astuces des médecins de terrain

Plusieurs techniques ont été évoquées par les médecins pour essayer de diminuer l’impact douloureux de la vaccination et l'on souligne l'importance de tenir compte de l'âge de l'enfant, des circonstances et l'anxiété des parents  : Reducing the pain of childhood vaccination :

  • induction hypnotique, particulièrement intéressante chez l’enfant
  • techniques de distraction, de détournement d’attention
  • proscrire les mots qui font mal ("Attention, je vais te faire une piqûre mais elle ne te fera pas mal…) : Do words hurt? Brain activation during the processing of pain-related words.
  • techniques respiratoires, piquer au moment de l'expiration par exemple
  • ne pas piquer immédiatement après avoir appliqué de l’alcool sur la peau, attendre que celui-ci soit évaporé
  • pas de vaccination en cas d’état fébrile
  • pas de vaccination sans examen clinique préalable
  • pour les enfants :
  • enfant assis porté par le parent
  • mise au sein si possible
  • friction préalable de la zone d’injection
  • injection en dernier du vaccin le plus douloureux (PREVENAR)

Remarques :

  • pour certains d'entre nous, le recours à l’anesthésie topique ne se fait qu’à la demande expresse des parents, en raison de l’incertitude quant à l’interaction avec l’immunogénicité vaccinale (PREVENAR en particulier) et du rapport bénéfices/risques modeste, en particulier chez le petit enfant.
  • La technique d’injection est celle de l’intramusculaire classique avec « trajet en Z », mais injection et retrait rapides, sans aspiration avant injection (La Revue Prescrire, Réussir une injection intramusculaire, Juin 2010, N°320, p.436).
  • Ne pas vacciner le soir, en particulier lorsqu’il s’agit des premières injections à 2 mois.

Comment et où noter les vaccins réalisés

  • Carnet de santé de l’enfant  : Pratique, en général bien tenu sur le plan des vaccins au moins jusqu’à la grande enfance et début de l’adolescence, beaucoup moins par la suite. Il est transmissible du pédiatre au médecin généraliste, ou inversement, d'un médecin à un autre. Mais il peut être souillé, perdu, oublié !! Le code de la santé publique (CSP) indique l'obligation d'y inscrire, la date de vaccination,le nom du réalisateur de l'injection, la spécialité utilisée, son numéro de lot. Les vignettes détachables des vaccins, à coller sur le carnet, sont pratiques et renseignent ces deux derniers éléments.
  • Carnet de vaccination de l’adulte: IIl présente les mêmes avantages que le carnet de santé de l'enfant, mais il est souvent oublié, parfois perdu, quelques fois multiples !
  • Dossier médical du patient : La plupart des médecins sont aujourd'hui informatisés, les logiciels ou l'organisation du logiciel par le médecin devraient permettre :
    • d'avoir un espace dédié à la vaccination,
    • de retrouver facilement l’ensemble des vaccinations réalisées,
    • d'alerter sur les rappels prévus
    • d'alerter sur les retards de vaccination
    • d’imprimer facilement un certificat de vaccination à la demande (parfois nécessaire pour l'entrée en collectivité, un nouvel emploi, une entrée en école ...)

Une attention particulière doit être portée quant à la conservation par le médecin dans le dossier médical du patient de la trace du vaccin et en particulier le numéro de lot et la marque du vaccin utilisé (Article R. 4311-5-1 du CSP & Article R. 4311-7 du CSP) Mentions qui doivent également figurer dans le carnet de santé/vaccination du patient.

Vaccination contre la grippe

Cette année (pour la saison 2014-2015) a été mis en place un dispositif simplifié pour la vaccination antigrippale. Ce dispositif prévoit une vaccination possible par une infirmière après avoir retiré le vaccin en pharmacie à l’aide d’un bon de prise en charge spécifique qui est adressé aux personnes déjà vaccinées au cours des 3 dernières années. Nous avons remarqué que cela a engendré pour plusieurs médecins un sentiment de désinvestissement du médecin généraliste. Celui-ci ne sait pas quelles sont les personnes déjà vaccinées ou non, les personnes qui ont reçu le bon de prise en charge ou non. Cela ne permet pas non plus la conservation du numéro de lot du vaccin dans le dossier médical du patient.

Le ministère de la santé à incité les médecins à poursuivre la vaccination antigrippale 2014 jusqu’au 28/02/2015, mais sur quoi repose cette incitation ? Une des justifications avancée est « la situation épidémique » constatée par l’INVS, au regard des données fournies par le réseau Sentinelles. Le réseau de surveillance de la grippe a enregistré encore la première semaine de février 2015 une progression de l’épidémie dans plusieurs régions, avec un dépassement du seuil épidémique antérieur. Cela est-il une raison suffisante et nécessaire ?

Et l’intérêt de la vaccination « cocooning » ? Le HCSP a étudié l’intérêt de la vaccination contre la grippe des professionnels de santé pour limiter le risque de grippe nosocomiale (particulièrement chez les personnes âgées) Avis du HCSP
Il considère, concernant les méta-analyses étudiées, que l’absence de démonstration d’efficacité de cette stratégie ne signifie pas que celle-ci n’est pas efficace (pour des raisons méthodologiques), et que la balance bénéfice/risque de la vaccination reste positive. Cela nous semble tout de même peu satisfaisant comme justification.

De plus, l’efficacité de la vaccination antigrippale des personnes âgées de plus de 65 ans est mal appréciée par les études disponibles actuellement. Une méta-analyse Cochrane de 2010 est une des plus informatives sur cette question. Les résultats obtenus sont que le vaccin montre une efficacité de 58% [IC 95%, 34-73] sur le critère de jugement « infection grippale confirmée par sérologie ». La conclusion des auteurs est que les données disponibles sont de mauvaise qualité et ne permettent pas de conclure quant à la tolérance et l’efficacité de cette vaccination chez des personnes âgées de plus de 65 ans. Des études randomisées contre placebo devraient être conduites pour lever ces incertitudes.

Plusieurs d’entre nous ont exprimé l’intérêt que pourrait avoir un outil d’aide à la décision partagée (comme il en existe déjà pour le dépistage du cancer du sein par exemple) dans le domaine de la vaccination. Il n’existe pas encore!

Vaccination contre l’hépatite B

Outre le schéma traditionnel de vaccination recommandé en 3 injections à 2, 4 et 11 mois, il existe :

Vaccination contre la leptospirose

Outre les personnes citées dans la recommandation vaccinale du ministère de la santé 2014, on peut ajouter :

  • Les professionnels en contact avec des animaux infectés (chiens, bovins, renards, sangliers) morts ou vivants ou leur environnement souillé (vétérinaires, personnels d’abattoir, d’équarrissage, personnels des laboratoires vétérinaires)
  • Personnes en contacts avec des rongeurs qui peuvent constituer des animaux de compagnie, potentiellement porteurs
  • Professionnels des activités nautiques en milieu naturel, y compris les services de secours et de sauvetage (situation inscrite au tableau des maladies professionnelles du régime général)
  • Outre mer pour les professionnels au contact de bananeraie ou dans la coupe des cannes à sucre.

Vaccination contre la coqueluche (et DTP)

Les questionnements suivants se sont posés à plusieurs reprises pour certains d’entre nous, et nous proposons ici quelques éléments de réponse :

  • Quel tétravalent DTCP ou DTcP pour qui ?
Valence Spécialité Pour qui ? Mnémotechnique
DTCaPolio InfanrixTetra® Avant l'âge de 6 ans Grand C pour les petits
dTcaPolio Boostrix Tetra® Repevax® à partir de 11 ans et adultes petit c pour les Grands

d= dose réduite en anatoxine diphtérique - ca = dose réduite en antigènes coquelucheux

Voici un outil très pratique lui aussi destiné à déterminer quel vaccin prescrire ou quel vaccin délivrer (pour le pharmacien) qui a été réalisé par un des groupes de Pairs:
Protocole de vaccinations chez l'enfant

09/03/2015 Compte tenu des difficultés d'approvisionnement en infanrix tetra, la DGS recommande l'utilisation de dTcaPolio (REPEVAX® ou BOOSTRIX TETRA®) à l'âge de 6 ans. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Tensions_approvisionnement_vaccins_combines_coqueluche.pdf

  • Difficulté de la suppression de la vaccination des 16-18 ans : en cas d’injection DTP sans coqueluche à l’âge de 11 ans, il est recommandé d’effectuer un DTcaP à 25 ans. Cela pose une difficulté si une grossesse survient avant 25 ans. Un rattrapage possible est la vaccination en post-partum immédiat.
  • combien de temps doivent séparer deux injections de DTP?Le HCSP propose un délai minimal de 2 ans entre une injection dTP et un vaccin quadrivalent dTcaP. En cas de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois.
  • Outil de transition entre l’ancien et le nouveau calendrier vaccinal
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  • Intérêt de la vaccination « cocooning » ?La vaccination contre la coqueluche est recommandée pour
    • les adultes ayant un projet parental
    • au cours de la grossesse pour le conjoint et la fratrie
    • en post-partum immédiat pour la mère, et toute personne susceptible d’être en contact étroit avec l’enfant dans les premiers mois
      Selon les modalités suivantes :
    • toute personne jamais vaccinée contre la coqueluche : une dose de dTcaP
    • si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans : une dose de dTcaP (Respecter au moins un mois après une vaccination dTP).

Le Haut Conseil de la Santé Publique est favorable à la stratégie du cocooning dans le dernier avis datant de février 2014 qui a servi comme base de travail pour les recommandations du calendrier vaccinal 2014. D’après le réseau Renacoq, 3318 cas de coqueluche confirmés ont été déclarés à l’INVS entre 2006 et 2012, avec une incidence annuelle fluctuante selon les pics épidémiques. La mortalité était stable, d’environ 2%, dont 90% concernait des nourrissons âgés de moins de 3 mois. La source de contamination avait été retrouvée dans un cas sur deux : les parents étaient à l’origine de l’infection dans plus de 50% des cas, la fratrie dans moins de 30%. Cela a justifié la stratégie cocooning dans le dernier calendrier vaccinal.

Polémiques vaccinales, comment rassurer ?

Les polémiques vaccinales existent depuis les toutes premières vaccinations contre la variole. La plus part sont non fondées, mais responsables d’une « phobie » vaccinale non négligeable.

Il faut noter que la place grandissante des réseaux sociaux ces dernières années fonctionnent comme un « amplificateur de diffusion » des messages négatifs. Cela fait que nous sommes parfois en difficulté pour informer et rassurer certains patients. Nous pouvons parfois avoir le réflexe de vouloir s’opposer au refus vaccinal. Mais c’est pourtant contre productif ! Cela peut être vécu comme une forme de rejet en refusant de soigner l’enfant.

Nous avons relevé des pistes de travail pour aborder cette question avec les patients :

  • En cas de résistance des parents nous pouvons la questionner plutôt que la confronter. Rassurer les parents, leur faire percevoir qu’ils sont libre de décider pour la plupart des vaccinations et que quelque soit leur choix ils devront prendre un risque, permet parfois de débloquer la situation. Ils deviennent alors demandeurs d’information. D’une certaine manière, les amener à questionner leurs croyances plutôt que de chercher à les convaincre est plus adapté à la situation.
  • Certains médecins utilisent un tableau de l’étude Siegrist CA et al PIDJ nov 2007, qui a observé l’incidence des hospitalisations dans les 6 semaines suivant une consultation (même sans vaccination !). De manière à aborder avec les patients la différence entre coïncidence et causalité.


Auteurs

Bertrand STUDER, Camille BIDEAU, Michel ARNOULD, Pascale ARNOULD, Serge BOUHANA, Cécilia BILLIOU